Mitos sobre doença renal crônica: nutricionista responde dúvidas comuns

O portal Nutrevilo reuniu os principais mitos sobre doença renal crônica, do diagnóstico à diálise, e levou algumas delas para a nutricionista Brenda Ferreira (CRN5 25288).

As respostas desfazem confusões comuns e mostram por que a alimentação faz parte do tratamento desde o começo, e não só quando a diálise entra em cena.

Em 2023, cerca de 157 mil brasileiros faziam diálise, segundo o Censo Brasileiro de Diálise da Sociedade Brasileira de Nefrologia.

Portanto, um aviso antes de começar: este texto ajuda a entender a doença, mas não substitui a avaliação do nefrologista e da nutricionista que acompanham você.

Só tenho doença renal crônica se a TFG estiver abaixo de 60?

A TFG (taxa de filtração glomerular) abaixo de 60 por mais de três meses basta para o diagnóstico, mesmo sem nenhuma outra alteração.

Mas essa é só uma das portas de entrada.

A outra é ter um sinal de lesão no rim por mais de três meses, mesmo com a filtração boa.

O mais comum é a albuminúria, a perda de albumina pela urina. Uma pessoa com diabetes, TFG de 95 e albuminúria de 80 mg/g que persiste há quatro meses já tem DRC, num estágio inicial (G1 A2).

Meu pai tem 78 anos e a TFG dele deu 70. Ele tem doença renal?

Não necessariamente. A filtração dos rins diminui um pouco com a idade, e uma TFG entre 60 e 89, sozinha, não é doença.

Ela só conta como DRC (estágio G2) quando vem acompanhada de algum sinal de lesão, como albuminúria ou alteração no exame de urina.

Um idoso com TFG de 70, urina normal e sem albuminúria não tem DRC.

Creatinina normal significa que o rim está bem?

Nem sempre. A creatinina é produzida pelos músculos. Quem tem pouca massa muscular produz pouca creatinina: idosos frágeis, pessoas amputadas, desnutridas ou acamadas há muito tempo.

Nesses casos, o valor no sangue parece normal mesmo com o rim filtrando pouco, e o cálculo da TFG sai mais otimista do que a realidade.

A creatinina só sobe de forma clara depois que boa parte da função já se perdeu.

Quando a massa muscular foge do padrão, a cistatina C ajuda a complementar a avaliação.

A ureia é o melhor exame para avaliar o rim?

Não, porque a ureia depende de muita coisa além do rim.

Ela sobe com dieta rica em proteína, desidratação, sangramento no estômago ou no intestino e situações em que o corpo quebra mais proteína, como infecções, traumas e uso de corticoide.

Para a nutrição, porém, essa “falha” é útil. A ureia dá pistas sobre quanta proteína a pessoa está comendo e se o corpo está consumindo os próprios músculos.

Por isso ela entra na avaliação nutricional.

Quem chega ao estágio 5 precisa, obrigatoriamente, fazer diálise?

Não. O estágio G5 é só a faixa em que a TFG fica abaixo de 15. A decisão de começar a diálise é clínica e leva em conta, entre outras coisas:

• Sintomas de acúmulo de toxinas (uremia), como enjoo, falta de apetite e cansaço;
• Potássio alto ou acidose que não se controlam com o tratamento;
• Excesso de líquido no corpo que não responde aos remédios;
• Piora do estado nutricional apesar do acompanhamento com a dieta.

Há pessoas em G5 que seguem em tratamento conservador, sem diálise, incluindo idosos que escolhem esse caminho junto com a equipe.

Quem já faz diálise recebe a letra D na classificação (G5D).

O cálcio no sangue sobe porque o rim deixa de eliminá-lo?

É o contrário. Na DRC, quem se acumula no sangue é o fósforo. O cálcio tende a cair.

Isso acontece porque o rim doente ativa menos vitamina D. Sem a forma ativa da vitamina D, o calcitriol, o intestino absorve menos cálcio.

Se o fósforo está normal, o paciente pode ficar tranquilo em relação aos ossos?

Não é bem assim. Nos estágios intermediários da doença renal crônica, como o 3, o corpo consegue manter o fósforo dentro da referência, mas a um custo: aumenta a produção de dois hormônios, o FGF-23 e o PTH.

Ou seja, o distúrbio mineral já existe, só está compensado. O fósforo no sangue costuma subir de forma clara apenas nas fases mais avançadas.

Por isso a avaliação de ossos e minerais na DRC não se apoia só nele.

A anemia da doença renal melhora com uma dieta rica em ferro?

Provavelmente não o suficiente. A principal causa da anemia na DRC é a falta de eritropoetina, um hormônio produzido pelo rim que estimula a fabricação de glóbulos vermelhos.

A falta de ferro também é comum e precisa ser investigada. Mas a inflamação da doença aumenta a hepcidina, uma substância que reduz a absorção de ferro no intestino.

Por isso, nem o ferro em comprimido resolve bem.

O que não dá é prometer que a dieta vai tratar a anemia renal. Esse tratamento é conduzido pelo médico.

O que é o DEP? Ele se resolve aumentando as calorias?

DEP é o desgaste energético-proteico: a perda das reservas de proteína e de energia do corpo, com redução de músculo e de gordura.

Comer pouco é uma das causas, mas não a única.

Também entram inflamação, acidose, resistência à insulina, alterações hormonais e perdas de nutrientes pela urina e pela diálise.

Por isso, só aumentar as calorias não reverte o quadro. O tratamento precisa atacar as várias causas ao mesmo tempo, com a nutrição e a equipe médica trabalhando juntas.

Qual é o ponto de corte do IMC no desgaste da DRC?

Entre os critérios da Sociedade Internacional de Nutrição e Metabolismo Renal (ISRNM), está o IMC abaixo de 23 kg/m², e não de 18,5.

Outro número que entra na avaliação é a albumina no sangue abaixo de 3,8 g/dL.

Ou seja, uma pessoa com DRC pode ter um IMC considerado normal para a população geral e, ainda assim, estar em desgaste.

Basta um exame alterado para fechar o diagnóstico de DEP?

Não. Os critérios da ISRNM são divididos em quatro categorias:

• Exames de sangue, como albumina baixa;
• Massa corporal, como IMC baixo ou perda de peso sem querer;
• Massa muscular, como perda de músculo ao longo do tempo;
• Alimentação, como consumo de proteína ou de calorias abaixo do necessário por um período.

O diagnóstico precisa de alteração em pelo menos três das quatro categorias, com ao menos um critério em cada uma.

Uma pessoa com albumina de 3,2 g/dL, mas sem alteração de peso, de músculo ou de alimentação, não fecha o diagnóstico.

Nas avaliações nutricionais, nota alta é sempre bom sinal?

Depende do instrumento.

Na avaliação subjetiva global de 7 pontos (ASG-7p), nota alta é bom: 6 ou 7 indica que a pessoa está bem nutrida.

No escore de desnutrição e inflamação (MIS), nota alta é ruim, porque indica mais desnutrição e mais inflamação.

Albumina baixa em quem faz hemodiálise confirma desnutrição?

Não. Em quem faz hemodiálise, a albumina baixa é um sinal de alerta importante, porque se associa a mais internações e a maior risco de morte.

Mas, sozinha, ela não confirma desnutrição.

A albumina também cai com inflamação, excesso de líquido no corpo e perdas pela urina ou pelo líquido da diálise.

Quando e como são feitas as medidas corporais de quem faz hemodiálise?

Depois da sessão, quando o peso está mais perto do peso seco, sem o líquido acumulado entre uma diálise e outra.

E no braço sem a fístula, que pode ser ou não o braço que a pessoa mais usa.

A mesma regra vale para o teste de força do aperto de mão (a preensão palmar) e para os eletrodos da bioimpedância.

IMC alto também é um risco para quem faz diálise?

Curiosamente, não. Em quem faz diálise, um IMC mais alto se associa a maior sobrevida.

Esse fenômeno é chamado de epidemiologia reversa, ou paradoxo da obesidade.

A explicação é que ter reserva de energia e de músculo protege contra o desgaste.

Isso não significa que a meta seja ganhar gordura. Mas ajuda a entender por que o corte de IMC para desgaste na DRC é mais alto que o da população geral.

Quem tem diabetes e DRC avançada corre menos risco de hipoglicemia?

Não, o risco é maior. É verdade que a doença renal aumenta a resistência à insulina. Mas, quando a função fica muito baixa, outras coisas acontecem ao mesmo tempo.

O rim passa a degradar menos insulina, então ela age por mais tempo. Ele também produz menos glicose.

E, muitas vezes, a pessoa está comendo menos. O resultado é mais risco de hipoglicemia, o que pede ajuste do tratamento.

Conclusão

A alimentação faz parte do tratamento desde o começo, e não só quando a diálise entra em cena. Ela ajuda a proteger os músculos, a controlar os minerais e a evitar o desgaste que piora a evolução da doença.

Leve suas dúvidas para a consulta e não tire conclusões a partir de um exame isolado.