Doença renal crônica: o que comer em cada fase, do diagnóstico à diálise

Na doença renal crônica, a proteína que o nutricionista manda reduzir antes da diálise volta a aumentar assim que a diálise entra na rotina do paciente.

O Censo Brasileiro de Diálise, inquérito anual da Sociedade Brasileira de Nefrologia respondido por centros de diálise de todo o país, estimou 172.585 pessoas em diálise em julho 2024, com 52.944 novos pacientes iniciando o tratamento naquele ano.

Entre os que já dialisavam, 87,3% estavam em hemodiálise, 7,1% em hemodiafiltração e 5,6% em diálise peritoneal, com mortalidade bruta anual estimada em 16,5%.

Daqui em diante, o caminho é o mesmo: diagnóstico, estágios, tratamento conservador e, por fim, a vida em diálise.

O que é doença renal crônica?

A doença renal crônica é definida por alterações na estrutura ou na função dos rins que persistem por mais de três meses e trazem consequências para a saúde.

Os rins fazem bem mais do que produzir urina.

Eles controlam água, sódio, potássio e equilíbrio ácido-base, ativam a vitamina D e produzem eritropoetina, hormônio que estimula a formação de hemácias.

Por isso a doença renal mexe na pressão, ossos, sangue, músculo e apetite ao mesmo tempo.

Os néfrons restantes compensam a perda por anos, e os sintomas só aparecem quando boa parte da filtração já se foi.

Inchaço, urina espumosa, cansaço, falta de apetite, coceira e idas noturnas ao banheiro são sinais tardios da doença.

As causas mais frequentes são:

• Hipertensão arterial mal controlada;
• Diabetes, sobretudo o tipo 2;
• Glomerulonefrites, inflamações dos filtros renais muitas vezes de origem autoimune;
• Doença renal policística, de herança genética;
• Obstruções urinárias crônicas, como cálculos e aumento da próstata;
• Uso prolongado de anti-inflamatórios e outras drogas tóxicas para o rim.

Obesidade, tabagismo, idade acima de 60 anos e casos de doença renal na família aumentam o risco e justificam exames de rotina mesmo sem sintomas.

Diagnóstico de doença renal crônica

O diagnóstico de doença renal crônica se apoia em dois exames simples e baratos: a taxa de filtração glomerular (TFG) e a albuminúria.

O primeiro mostra quanto o rim filtra. O segundo, quanto ele deixa escapar.

A TFG é calculada a partir da creatinina do sangue pela equação CKD-EPI 2021, que abandonou o ajuste por raça.

Valores abaixo de 60 mL/min/1,73 m² por três meses bastam para o diagnóstico.

A albuminúria é medida pela relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina. Acima de 30 mg/g, ela indica lesão mesmo quando a filtração ainda parece normal.

A creatinina tem limites conhecidos. Ela varia com a massa muscular e sobe com a suplementação de creatina e com refeições ricas em carne cozida nas horas anteriores à coleta.

Nesses casos, o resultado pode simular uma perda de função que não existe.

A diretriz KDIGO 2024 reforçou o papel da cistatina C para dar mais precisão à estimativa da filtração, sobretudo quando a creatinina falha.

Combinada à creatinina, a cistatina C ajuda em idosos frágeis, amputados, atletas e pessoas com pouca massa muscular.

Como os estágios da doença renal são classificados

Com TFG e albuminúria em mãos, a doença renal crônica recebe duas classificações.

A letra G vem da filtração, em mL/min/1,73 m²:

• G1: 90 ou mais, com algum marcador de lesão;
• G2: 60 a 89, também com marcador de lesão;
• G3a: 45 a 59;
• G3b: 30 a 44;
• G4: 15 a 29;
• G5: abaixo de 15, quando se fala em falência renal.

A letra A vem da albuminúria:

• A1: abaixo de 30 mg/g;
• A2: de 30 a 300 mg/g;
• A3: acima de 300 mg/g.

As duas escalas se cruzam numa matriz de risco. Um paciente G3a com albuminúria A3 tem prognóstico pior do que outro G3b com A1, mesmo filtrando mais.

A restrição de proteína entra em discussão a partir do G3 (abaixo de 60), e potássio, fósforo e acidose costumam sair do lugar no G4 e no G5.

A classificação também muda com o tempo.

Uma TFGe que cai mais de 5 mL/min por ano indica progressão acelerada e pede revisão de todo o tratamento.

DRC tem cura?

Não. O tecido renal que fibrosou não se regenera, e a perda de néfrons é definitiva. O que muda o prognóstico é a velocidade dessa perda.

Boa parte das pessoas com doença renal crônica nunca chega à diálise.

Quando pressão, glicemia e albuminúria ficam controladas cedo, a filtração pode se manter estável por décadas.

Aqui, o risco cardiovascular passa a pesar mais do que o risco de falência renal.

Nesses casos, parte da função volta, mas a doença de base continua presente e precisa de acompanhamento.

O transplante renal é o tratamento que mais se aproxima de devolver a função perdida.

Ainda assim, ele depende de imunossupressão pelo resto da vida, e o enxerto tem vida útil limitada.

Tratamento conservador para DRC: o que freia a perda de função

O tratamento conservador para DRC reúne tudo o que se faz antes da diálise para proteger os néfrons que restam.

Ele envolve nefrologista, nutricionista e, com frequência, endocrinologista e cardiologista.

Os pilares clínicos são estes:

• Manter pressão sistólica abaixo de 120 mmHg, quando o paciente tolera;
• IECA ou BRA nos casos com albuminúria, pelo efeito protetor sobre o glomérulo;
• Controle glicêmico individualizado no paciente com diabetes;
• Estatina para a maioria dos adultos acima de 50 anos;
• Ajuste da dose de remédios à filtração e cautela com contraste iodado;
• Atividade física regular e abandono do cigarro.

A grande virada da última década veio dos inibidores de SGLT2, remédios criados para o diabetes que se mostraram protetores do rim.

A dieta age junto com esses remédios: excesso de sal, por exemplo, reduz o efeito antiproteinúrico de IECA e BRA.

Proteína para paciente renal fora da diálise: quanto e por quê

A proteína para paciente renal é o ponto da dieta que mais pesa no prognóstico.

O excesso eleva a pressão dentro do glomérulo, gera mais toxinas urêmicas e agrava a acidose.

As duas principais diretrizes chegam a números diferentes:

A KDOQI 2020 define a dieta hipoproteica como 0,55 a 0,60 g/kg/dia e a de muito baixa proteína como 0,28 a 0,43 g/kg/dia, indicadas nos estágios 3 a 5 sem diabetes, em pacientes estáveis e acompanhados;

Para quem tem diabetes, a mesma diretriz sugere 0,6 a 0,8 g/kg/dia;

A KDIGO 2024 adota 0,8 g/kg/dia a partir do G3 e orienta evitar mais de 1,3 g/kg/dia em quem tem risco de progressão.

A meta mais baixa depende de monitoramento próximo; sem ele, o risco de desnutrição supera o benefício.

O peso usado no cálculo de proteína por quilo também conta: em obesos ou edemaciados, entra o peso ajustado ou o peso seco.

A síntese mais robusta sobre o tema é uma revisão da Cochrane, uma revisão sistemática com metanálise de ensaios randomizados.

17 estudos com 2.996 adultos sem diabetes, nos estágios 3 a 5 e fora da diálise foram acompanhados por 12 meses ou mais.

O estudo concluiu que a dieta de muito baixa proteína reduziu o número de pacientes que chegaram à falência renal, enquanto a dieta de baixa proteína, testada sobretudo no estágio 3, fez pouca ou nenhuma diferença.

Sódio na doença renal: pressão, inchaço e proteinúria

Com a filtração reduzida, o rim elimina mal o sódio.

O sal retido puxa água para os tecidos e para o sangue, e o resultado é retenção de líquidos, pressão alta e sobrecarga do coração.

A KDIGO 2024 fixa o limite em menos de 2 g de sódio por dia, o equivalente a 5 g de sal de cozinha. A KDOQI trabalha com teto um pouco maior, de 2,3 g.

O LowSALT CKD mediu o efeito dessa restrição em um ensaio randomizado cruzado, duplo-cego e controlado por placebo.

20 adultos hipertensos nos estágios 3 e 4, foram orientados por nutricionista a consumir menos de 100 mmol de sódio por dia.

Cada participante passou duas semanas com placebo e duas semanas recebendo 120 mmol extras de sódio em comprimidos, mantendo a dieta pobre em sal.

Ao final do estudo, a restrição baixou a pressão em 10/4 mmHg e reduziu volume extracelular, albuminúria e proteinúria.

A perda de líquido extracelular ficou perto de 1 litro, a excreção de proteína caiu pela metade, e os autores compararam a queda de pressão ao efeito de um anti-hipertensivo.

Os maiores fornecedores de sódio raramente estão no saleiro:

• Embutidos, presunto, salsicha e bacon;
• Temperos prontos em cubo ou sachê;
• Queijos amarelos e requeijão;
• Pães, biscoitos e salgadinhos;
• Shoyu, molhos prontos e caldos industrializados.

Potássio na doença renal: quando restringir e quando a restrição atrapalha

O potássio tende a subir no sangue quando a filtração cai bastante, em geral a partir do G4.

Em excesso, ele interfere na condução elétrica do coração e pode causar arritmias graves.

Antes de cortar alimentos, convém investigar outras causas de hipercalemia:

• Medicamentos como IECA, BRA, espironolactona e trimetoprima;
• Acidose metabólica, que desloca potássio de dentro das células para o sangue;
• Constipação intestinal, que aumenta a absorção pelo cólon;
• Jejum prolongado e falta de insulina no diabético;
• Diálise insuficiente ou faltas às sessões.

A diretriz KDOQI orienta ajustar o potássio da dieta para manter o nível sanguíneo dentro da faixa normal.

Cortar frutas e verduras sem critério tira da dieta fibras e vitaminas sem ganho comprovado.

Quando a restrição é necessária, a cocção ajuda: descascar, picar em pedaços pequenos, cozinhar em bastante água e descartar o caldo reduz parte do potássio.

Fósforo na doença renal e os aditivos escondidos nos ultraprocessados

O fósforo acumulado estimula o paratormônio, tira mineral do osso e favorece a calcificação dos vasos.

Esse conjunto recebe o nome de distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica (DMO-DRC).

Mais do que a quantidade, importa a origem do fósforo:

• Orgânico animal (carnes, ovos e laticínios): absorção de 40% a 60%;
• Orgânico vegetal (feijões, grãos integrais e castanhas): absorção menor, porque boa parte fica presa ao fitato;
• Inorgânico de aditivos ultraprocessados: absorção que pode passar de 90%.

Nos rótulos, os aditivos aparecem como ácido fosfórico (INS 338), fosfatos de sódio, potássio e cálcio (INS 339, 340 e 341) e difosfatos, trifosfatos e polifosfatos (INS 450, 451 e 452).

Refrigerante de cola, embutidos, queijo processado e frango congelado temperado lideram a lista.

Um ensaio clínico publicado no JAMA mostrou o impacto de ensinar o paciente a reconhecê-los.

De 279 pacientes com doença renal terminal e fósforo acima de 5,5 mg/dL, 145 receberam orientação e 134 seguiram o cuidado habitual.

Cerca de 30 minutos de orientação sobre aditivos fosfatados, uma pequena lupa para ler rótulos e uma lista de itens de cardápio de fast-food a evitar.

Resultados: o fósforo caiu 1,0 mg/dL no grupo orientado e 0,4 mg/dL no controle, diferença de 0,6 mg/dL.

Se a dieta não basta, entram os quelantes, como sevelamer e carbonato de cálcio, que só funcionam quando tomados junto com as refeições.

Energia, padrão alimentar e acidose na doença renal

Reduzir proteína sem garantir calorias leva à desnutrição.

Com energia insuficiente, o corpo queima a própria proteína muscular e a ureia sobe de qualquer forma.

A KDOQI recomenda de 25 a 35 kcal/kg/dia, ajustadas por idade, sexo, atividade física, composição corporal, metas de peso e presença de inflamação.

Nos estágios 1 a 4, a mesma diretriz sugere aumentar frutas e verduras para reduzir peso, pressão arterial e produção de ácido pelo organismo.

Ela também aponta que o padrão mediterrâneo pode melhorar o perfil de colesterol de quem não faz diálise.

A acidose metabólica merece atenção à parte.

Com o bicarbonato baixo, aumenta a quebra de músculo, a doença óssea piora e a perda de função tende a acelerar.

A meta de bicarbonato sérico fica entre 24 e 26 mmol/L, e o caminho combina:

• Troca de parte da proteína animal por proteína vegetal;
• Menos carnes processadas e ultraprocessados;
• Bicarbonato de sódio, quando prescrito pelo nefrologista.

Dieta para pacientes em diálise: o que muda quando a máquina entra

A dieta para pacientes em diálise inverte a lógica do tratamento conservador.

O procedimento remove toxinas, mas também leva embora aminoácidos, e o contato do sangue com o circuito estimula a quebra de proteína.

Cada sessão de hemodiálise retira algo entre 6 e 12 g de aminoácidos.

Na diálise peritoneal, a perda de proteína para o líquido fica em torno de 5 a 15 g por dia.

Por isso a KDOQI recomenda de 1,0 a 1,2 g/kg/dia de proteína para pacientes estáveis nas duas modalidades.

A clara de ovo é a fonte com menos fósforo por grama de proteína, e uma tabela de proteína por 100 g facilita distribuir a meta entre as refeições.

A meta tem respaldo em dados de sobrevida, como os de uma grande coorte americana:

O estudo acompanhou 53.933 pacientes em hemodiálise, com ingestão proteica estimada pela cinética da ureia (nPNA).

A melhor sobrevida apareceu entre 1,0 e 1,4 g/kg/dia, e valores abaixo de 0,8 ou acima de 1,4 se associaram a maior mortalidade.

Quem reduziu a proteína nos primeiros seis meses teve risco de morte crescente nos 18 meses seguintes.

A transição pede orientação, porque mais proteína também traz mais fósforo.

Hemodiálise e diálise peritoneal: diferenças que mudam o cardápio

A hemodiálise filtra o sangue em sessões de cerca de quatro horas, três vezes por semana.

A diálise peritoneal usa a membrana que reveste o abdome como filtro, todos os dias e em casa.

Na hemodiálise:

• Potássio e líquidos se acumulam entre as sessões, sobretudo no intervalo longo do fim de semana;
• O controle de sódio e de líquidos costuma ser mais rígido;
• Um lanche durante a sessão, quando a clínica permite, ajuda a compensar as perdas.

Na diálise peritoneal:

• A glicose do líquido de diálise é absorvida e pode somar algumas centenas de quilocalorias por dia, com risco de ganho de peso, triglicerídeos altos e piora da glicemia;
• A remoção contínua de potássio torna a hipocalemia comum, e muitos pacientes precisam comer mais alimentos fontes;
• A restrição de líquidos tende a ser mais flexível enquanto existe diurese;
• Episódios de peritonite multiplicam a perda de proteína pelo líquido.

Controle de líquidos entre as sessões de hemodiálise

Para quem urina pouco ou nada, toda a água ingerida permanece no corpo até a próxima sessão.

Isso inclui sopas, caldos, gelatina, sorvete, frutas muito suculentas e gelo.

A orientação usual soma o volume de urina de 24 horas a algo entre 500 mL e 1 litro por dia, com ajuste da equipe.

O ganho de peso entre as sessões funciona como termômetro.

Uma coorte publicada na Circulation mostrou acompanhou 34.107 pacientes em hemodiálise nos Estados Unidos, com o ganho de peso entre sessões dividido em oito faixas de 0,5 kg.

Sem ajustes, ganhar mais peso se associava a melhor nutrição e tendia a maior sobrevida.

Após ajuste para fatores nutricionais e inflamatórios, ganhos de 4 kg ou mais elevaram o risco de morte cardiovascular (razão de risco de 1,25) em comparação com a faixa de 1,5 a 2 kg.

Estratégias que costumam funcionar:

• Reduzir o sal, principal gatilho da sede;
• Usar copos pequenos e controlar o volume com medidas caseiras;
• Tomar os remédios durante as refeições, sem goles extras de água;
• Chupar uma rodela de limão gelada ou mascar chiclete sem açúcar quando a boca secar;
• Dividir a cota de líquidos ao longo do dia em vez de gastá-la pela manhã.

Desnutrição e perda muscular no paciente com doença renal

A desnutrição energético-proteica, que a literatura chama de PEW (protein-energy wasting), é uma das complicações mais graves da doença renal avançada.

Ela combina pouca ingestão, inflamação crônica, alterações hormonais e as perdas da própria diálise.

Para o rastreio em diálise, a KDOQI recomenda a avaliação global subjetiva de 7 pontos e aceita o escore de desnutrição-inflamação (MIS).

Outros sinais entram no acompanhamento:

• Albumina abaixo de 3,8 g/dL, lembrando que ela também cai com inflamação;
• Perda de peso não intencional acima de 5% em três meses;
• Queda da força de preensão palmar medida com dinamômetro;
• Redução de massa muscular na bioimpedância ou na circunferência do braço.

Quando a orientação alimentar não basta, a mesma diretriz sugere testar suplemento oral por pelo menos três meses.

Há fórmulas próprias para pacientes renais, com menos potássio, fósforo e volume.

Exercício resistido, inclusive durante a sessão de hemodiálise, ajuda a preservar massa muscular quando a proteína está adequada.

Vitaminas, minerais e suplementos que pedem cautela na doença renal

A doença renal altera o destino de vários micronutrientes, e a reposição deve partir dos exames de cada paciente. Os pontos principais:

• Vitamina D: o rim doente ativa pouca vitamina D, o que favorece o hiperparatireoidismo. A deficiência de vitamina D é corrigida com colecalciferol, enquanto calcitriol e paricalcitol ficam a cargo do nefrologista.
• Ferro e anemia: a anemia aparece na maioria dos pacientes avançados. Ferritina baixa e saturação de transferrina orientam a reposição de ferro, muitas vezes feita na veia, junto com a eritropoetina injetável.
• Vitaminas hidrossolúveis: complexo B e vitamina C se perdem na diálise. Polivitamínicos formulados para renais repõem essas perdas sem vitamina A, que se acumula quando o rim falha.
• Vitamina C em megadose: o excesso vira oxalato, que pode se depositar nos rins e em outros tecidos. A meta é a recomendação diária, de 75 a 90 mg.
• Magnésio: o rim é a principal via de eliminação, e cloreto de magnésio, antiácidos e laxantes com magnésio podem levar a níveis tóxicos.
• Sal light: troca parte do cloreto de sódio por cloreto de potássio e pode causar hipercalemia grave.
• Chás e fitoterápicos “para limpar os rins”: não têm benefício comprovado, e alguns contêm substâncias tóxicas ou interagem com imunossupressores.

Carambola: a fruta proibida para quem tem doença renal

Entre as restrições da doença renal, a da carambola é a única absoluta. A fruta contém caramboxina, uma neurotoxina que o rim saudável elimina e o rim doente acumula, além de muito oxalato.

A intoxicação costuma começar com soluço persistente e pode evoluir com vômitos, confusão mental, fraqueza, agitação, convulsões e coma.

Nefrologistas da USP de Ribeirão Preto acompanharam o problema neste estudo de referência através de uma série de casos clínicos.

Nele, de 32 pacientes urêmicos que ingeriram carambola, 20 faziam hemodiálise, oito faziam diálise peritoneal e quatro ainda não dialisavam.

Foram analisados os diferentes tratamentos aplicados (hemodiálise, diálise peritoneal ou suporte clínico) e a evolução de cada caso.

Quem recebeu hemodiálise rapidamente se recuperou sem sequelas, inclusive nos casos graves.

Os quadros graves sem tratamento ou tratados com diálise peritoneal terminaram em morte.

Os quatro pacientes fora da diálise são o dado mais relevante para a prevenção.

Qualquer pessoa com doença renal crônica deve excluir a carambola, seja a fruta, o suco ou a geleia.

A fruta contém uma neurotoxina chamada caramboxina.

Em pessoas com rins saudáveis, essa substância é filtrada e eliminada normalmente pelo organismo.

Em quem tem insuficiência renal ou faz diálise, os rins não conseguem fazer essa limpeza, fazendo com que a toxina se acumule no sangue e atinja o sistema nervoso central.

Soluço sem explicação depois de comer a fruta pede atendimento imediato, com aviso à equipe sobre o consumo.

Como montar o prato de quem tem doença renal no dia a dia

A quantidade de proteína é o que mais muda entre as fases. Para uma pessoa de 70 kg, a diferença fica mais ou menos assim:

• Tratamento conservador com 0,6 g/kg: cerca de 42 g de proteína por dia, o que costuma caber em 60 a 80 g de carne no almoço e um ovo no jantar, somados à proteína de arroz, feijão e pão.
• Diálise com 1,2 g/kg: cerca de 84 g por dia, com proteína animal em pelo menos duas refeições, porções de 100 a 120 g e ovos já no café da manhã.

Nas frutas, as de menor teor de potássio incluem maçã, pera, abacaxi, caju, jabuticaba e lima.

Banana, abacate, maracujá, frutas secas e água de coco ficam para quando os exames permitem, em porções combinadas com o nutricionista.

O feijão continua no prato. Deixar de molho por 8 a 12 horas, descartar a água e controlar a porção permite manter a dupla com o arroz na maioria dos estágios.

Na cozinha da família, uma estratégia simples evita preparar duas refeições: cozinhar a base sem sal, separar a porção do paciente e só então temperar o restante.